健康(体調管理)チェックシート

※この体調管理チェックシートは、大会当日に受付で提出をお願いします。

体調管理チェックシート

日付:2021年  月  日

​住所                       

氏名            印

 

◎このチェックシートは新型コロナウイルス感染症の感染防止のため、参加される皆様にお願いしています。

  • 体調等について以下の項目のチェックをお願いします。皆様のご協力お願いいたします。

 

6月27日朝(直前)の状況をご記入ください。

体温   ℃

下記の症状等に一つでも該当する場合は、参加を見合わせるようお願いします。

該当する方に ○ を付けてください

■いわゆる風邪症状が持続(4日以上を目安とする)している

 は い ・ いいえ

■発熱、咳、呼吸困難(息苦しさ)、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁、鼻閉(鼻づまり)、頭痛、関節・筋肉痛、下痢、嘔気(吐き気)、嘔吐、味覚障害、嗅覚障害などの症状がある

 は い ・ いいえ

■過去2週間以内に発熱があった

 は い ・ いいえ

■2週間以内に、法務省・厚生労働省が定める諸外国への渡航歴がある(およびそれらの方と家庭や職場内等で接触歴がある)

 は い ・ いいえ

■2週間以内に、新型コロナウイルスの患者やその疑いがある患者(同居者・職場内での発熱含む)との接触歴がある

 は い ・ いいえ

■新型コロナウイルスの患者に濃厚接触の可能性があり、待機期間内(自主待機も含む)

 は い ・ いいえ

※コロナウイルスワクチンを接種済みの方のみ

 1回接種 ・ 2回接種